Alors que la prescription de médicaments opioïdes ne cesse d’augmenter en France, les autorités sanitaires restent vigilantes quant aux effets pervers de ces antalgiques anti-douleurs. Si leur efficacité n’est pas remise en cause, leur mésusage pose question, tant le risque de dépendance est important. Tout l’enjeu, en France, est de ne pas subir le sort dramatique des Etats-Unis, où la crise des opioïdes est responsable de plus de 100 000 décès par overdose chaque année. Les explications du Pr Nicolas Authier, psychiatre au CHU de Clermont-Ferrand et directeur de l’Observatoire Français des Médicaments Antalgiques.
100 000 morts en un an… C’est moins que la Covid-19, mais les chiffres, aux Etats-Unis, glacent le sang. Entre avril 2020 et avril 2021, 100 000 Américains sont décédés des suites d’une overdose aux opioïdes, ces médicaments anti-douleurs accessibles avec ou sans prescription. Ils ont rejoint les victimes silencieuses, estimées à près de 500 000 depuis le début des années 2000, d’une crise sanitaire hors norme qui fait enfin l’objet d’une prise de conscience, dramatiquement tardive, des autorités sanitaires américaines (lire A SAVOIR).
La France, où la consommation de médicaments anti-douleurs ne cesse d’augmenter, peut-elle subir les mêmes ravages ? On recenserait dans l’Hexagone jusqu’à 13 millions de consommateurs de médicaments opioïdes, dont les plus connus sont le tramadol, la codéine, le fentanyl, la morphine ou encore l’oxycodone. Pour 2 à 800 décès par an, ce qui est à la fois énorme, compte tenu de leur caractère évitable, et peu au regard de l’épouvantable situation outre-Atlantique. Le professeur Nicolas Authier, chef du service de pharmacologie médicale au CHU de Clermont-Ferrand et directeur de l’Observatoire Français des Médicaments Antalgiques (OFMA) explique ce paradoxe, lié à une bien plus grande vigilance des autorités sanitaires françaises.
La France peut-elle craindre une crise des opioïdes similaire à celle que traversent les Etats-Unis?
On recense 90 à 100 000 victimes chaque année aux Etats-Unis, où la crise Covid a reboosté la crise des opioïdes. En France, nous n’en sommes pas là, d’abord parce qu’il n’y a pas de publicité autorisée pour ce type de médicaments, et ensuite parce qu’ils sont beaucoup mieux surveillés. Cela permet d’identifier les signaux d’alerte et de prendre les mesures réglementaires nécessaires. La Haute Autorité de Santé émet ainsi des directives quant au bon usage et à la juste prescription des opioïdes. Ce sont de précieux garde-fous. Il y a en Europe des pays beaucoup moins vigilants que le nôtre, à l’image du Royaume Uni.
Cette vigilance est-elle véritablement efficace en France ?
Oui, mais elle doit être constamment maintenue, comme le démontre l’interdiction en 2011 du dextropropoxyphène, à la demande de l’Agence Européenne des Médicaments. Cette molécule que l’on trouvait dans le Di-Antalvic était consommée par des millions de Français. Le problème, c’est qu’ils se sont reportés sur d’autres médicaments jusqu’ici peu prescrits, comme le tramadol, ou encore la codéine ou la poudre d’opium. Or ces molécules sont encore plus dangereuses !
Mésusage des opioïdes : de la dépendance chez 10 à 15% des patients
Peut-on se passer des opioïdes ?
Ces médicaments sont indispensables pour traiter certaines douleurs, telles les douleurs traumatiques, aiguës, chroniques, cancéreuses. C’est la raison pour laquelle leur prescription ne cesse d’augmenter en France. Mais les antalgiques opioïdes ne sont pas destinés en première intention à toutes les douleurs. On est ainsi très prudents quant à leur usage dans le cadre de la fibromyalgie, des douleurs neuropathiques ou arthrosiques, ou encore de la lombalgie aigüe.
De quels dangers doit-on se méfier ?
On retrouve trop souvent dans ces pathologies des prescriptions d’opioïdes. Le risque est que ces médicaments, sur la durée, deviennent moins efficaces et favorisent ainsi la mise en place d’une dépendance. Chez certains patients, on observe même un effet inverse, avec le développement d’une hypersensibilité à la douleur. On peut aussi avoir l’impression, parfois, qu’ils soulagent l’anxiété, la dépression… Mais il ne sont pas faits pour cela ! C’est pourquoi il est avant tout essentiel de ne pas pratiquer l’automédication, car chez des personnes plus ou moins fragiles, c’est un droit chemin vers la dépendance. On sait que 30 à 40% des patients ne respectent pas les ordonnances. Le risque, en cas de mésusage, est de prendre trop de médicaments opioïdes, trop longtemps ou encore de manière non conforme à la prescription. C’est ce qui peut entraîner la dépendance aux opioïdes, qui toucherait 10 à 15% des gens souffrant de douleurs chroniques.
Opioïdes : de la dépendance à la mort
Comment ce mécanisme se met-il en place ?
Il arrive que le syndrome de manque devienne tellement désagréable et douloureux que le patient ne parvient plus à arrêter le traitement. Certains, en plus de cette dépendance physique, vont développer une dépendance psychique. L’envie devient irrépressible et irrationnelle, et l’on consomme la substance même lorsqu’il n’y a pas de douleur. C’est la pire des situation : la dépendance devient chronique. On sait que c’est dangereux, mais on ne peut plus s’empêcher de consommer. C’est une addiction, comme avec le tabac ou l’alcool, et avec toutes les conséquences que cela a sur la vie personnelle, professionnelle… La qualité de vie est altérée. Il peut alors survenir un moment où le patient est amené à surconsommer, tant la douleur est forte. Avec à la clé une possible overdose, qui conduit à un arrêt respiratoire et, dans certains cas, à la mort. En Amérique du Nord, ce phénomène a carrément engendré une baisse de l’espérance de vie !
Certains patients ont-ils un terrain plus favorables au développement de la dépendance?
Cela peut arriver à n’importe qui. Mais il est vrai que certaines personnes sont plus vulnérables, notamment en cas de souffrances psychiques sous-jacentes. La dépression, l’anxiété, la bipolarité, les troubles de l’humeur… sont des facteurs de risque. Et les personnes souffrant déjà d’addictions ont un cerveau prédisposé à la mise en place de cette dépendance.
L’enjeu : “l’idée est de prévenir pour éviter l’addiction”
Le chiffre de 2 à 800 morts par an en France est-il fiable ? La fourchette est très large…
Je tablerai plutôt sur 4 à 500 décès en moyenne, pour lesquels les opioïdes seraient impliqués. Et ce chiffre est sans doute sous-estimé. On sent en tout cas que ce chiffre augmente chaque année. Et que le nombre d’intoxications liées aux opioïdes aussi.
Comment s’explique cette augmentation, malgré les garde-fous ?
Parce qu’en France, on dit avec raison qu’il ne faut pas laisser s’installer la douleur, ce qui passe aussi par la médicamentation. C’est pourquoi les prescriptions augmentent. Après, il n’y a pas forcément plus de patients traités, mais ce sont les molécules utilisées qui changent la donne. On prescrit de plus en plus de tramadol pour lutter contre les douleurs cancéreuses, postopératoires, posttraumatiques… Mais aussi de plus en plus d’oxycodone, une sorte de pâle copie de la morphine, contre les douleurs non cancéreuses. Or les risques ne sont pas les mêmes d’une molécule à l’autre, et certaines sont bien plus addictives.
Pourquoi est-il essentiel de marteler ce cri d’alarme ?
L’idée est de prévenir pour éviter l’addiction. Car après, il est souvent trop tard. Lorsqu’une crise est constituée, comme aux Etats-Unis, il est difficile de l’arrêter. On ne peut imagine cela en France, car les barrières restent solides. Mais pour éviter ces cas toujours trop nombreux, il est essentiel de toujours sensibiliser les médecins. Ils ont un rôle d’information auprès de leurs patients, sur les risques associés à ces traitements opioïdes. Les pharmaciens ont un rôle à jouer également. Et les patients doivent agir en responsabilité : il faut donc qu’ils soient aux courants des risques encourus.
A SAVOIR
Coupables d’avoir alimenté la crise des opioïdes, plusieurs laboratoires ont fait l’objet de condamnations aux Etats-Unis. Ce fut récemment le cas fin décembre de Teva Pharmaceuticals, quelques mois après le groupe Purdue Pharma, détenu par la sulfureuse famille Sackler. Mis en lumière de manière plutôt noble pour son vaccin contre la Covid-19, le laboratoire Johnson & Johnson a aussi vu sa responsabilité engagée dès 2019. Leurs torts ? Avoir favorisé la prescription en masse et sans contrôle de ces médicaments opiacés anti-douleurs…
