Une douleur thoracique qui s’accentue à l’inspiration, à la toux ou en position allongée. Douleur qui s’atténue parfois en s’asseyant et en penchant le buste vers l’avant. Des signes cliniques qui correspondent au tableau typique d’une péricardite aiguë. Autrement dit, une inflammation de l’enveloppe qui entoure le cœur.
Dans les pays développés, son incidence est estimée autour de 28 à 30 cas pour 100 000 habitants chaque année. Elle représenterait également environ 5 % des passages aux urgences pour une douleur thoracique non liée aux artères coronaires et toucherait plus souvent les hommes que les femmes.
La péricardite évolue le plus souvent favorablement. Mais elle peut récidiver chez environ 20 à 30 % des patients. Surtout, une douleur thoracique nouvelle ne doit jamais être attribuée soi-même au péricarde. En effet, infarctus, embolie pulmonaire, dissection aortique ou pneumothorax peuvent provoquer des symptômes proches et nécessitent une prise en charge urgente.
Une inflammation autour du cœur
Le cœur ne se trouve pas directement au contact des structures voisines. Il est entouré d’une enveloppe composée de deux feuillets : le péricarde. Une petite quantité de liquide entre ces deux couches permet leur glissement lorsque le cœur bat.
Lors d’une péricardite, cette enveloppe devient inflammatoire. L’épisode est qualifié d’aigu lorsqu’il vient d’apparaître.
Les recommandations européennes rapprochent désormais davantage péricardite et myocardite dans une même famille de syndromes inflammatoires. De fait, l’inflammation reste parfois limitée au péricarde mais atteint aussi, dans certains cas, le muscle cardiaque.
Une douleur qui change avec la position
Elle est souvent vive, parfois décrite comme une pointe ou un coup de poignard derrière le sternum. Inspirer profondément, tousser ou s’allonger sur le dos augmente généralement son intensité. S’asseoir et se pencher vers l’avant apporte au contraire un soulagement chez certains patients.
Imaginez deux moments d’une même soirée. Assis sur le canapé, la gêne reste supportable. Une fois couché, chaque grande inspiration réveille une douleur plus franche dans la poitrine. L’inflammation du péricarde rend ses feuillets sensibles aux mouvements du cœur et du thorax, d’où ce caractère très positionnel.
De la fièvre, une fatigue, des palpitations ou un essoufflement s’ajoutent parfois au tableau.
Des infections parmi les causes
Une infection constitue un contexte fréquent. Dans de nombreuses péricardites considérées comme idiopathiques, aucune cause précise n’est finalement identifiée. Même lorsqu’une origine virale est suspectée.
D’autres situations sont bien reconnues. Il peut s’agir de maladies auto-immunes, d’infections bactériennes plus rares ou d’insuffisance rénale avancée. Cancers, traumatismes thoraciques ou inflammation survenant après certaines interventions cardiaques sont aussi parfois à l’origine.
Une douleur thoracique apparue quelques jours ou quelques semaines après un épisode infectieux mérite donc d’être signalée au médecin. Sans conclure pour autant que l’infection est responsable.
Péricardite, infarctus ou myocardite : des douleurs parfois proches
La douleur d’une péricardite varie souvent avec la respiration et la position. Celle d’un infarctus ressemble plus classiquement à une oppression ou à un poids sur la poitrine, avec parfois une irradiation vers le bras, la mâchoire ou le dos.
Une péricardite donne parfois une douleur très proche d’un syndrome coronarien, tandis qu’un infarctus n’adopte pas toujours sa présentation classique. Une douleur nouvelle, intense ou prolongée reste donc une urgence à évaluer.
La myocardite correspond, elle, à une inflammation du muscle cardiaque. Les deux atteintes coexistent parfois. Une troponine élevée, certaines anomalies du fonctionnement du cœur et l’IRM cardiaque participent alors à identifier une atteinte myocardique associée. Les recommandations européennes récentes donnent justement une place plus importante à l’imagerie cardiaque dans ces situations.
Diagnostic: l’ECG ne suffit pas à lui seul
L’électrocardiogramme (ECG) recherche des modifications électriques caractéristiques. La prise de sang mesure notamment l’inflammation grâce à la protéine C-réactive (CRP) et recherche une atteinte du muscle cardiaque à l’aide de la troponine.
L’échographie vérifie le fonctionnement du cœur et détecte un éventuel épanchement, c’est-à-dire une accumulation de liquide entre les feuillets du péricarde.
Le diagnostic clinique classique repose sur la présence d’au moins deux éléments parmi une douleur compatible, un frottement péricardique entendu au stéthoscope, certaines anomalies de l’ECG et un épanchement péricardique nouveau ou plus important. Une IRM cardiaque complète le bilan lorsque la situation reste incertaine ou lorsqu’une myocardite associée est recherchée.
Une échographie normale n’élimine donc pas automatiquement la maladie : beaucoup de péricardites ne s’accompagnent pas d’un épanchement important.
Anti-inflammatoires et colchicine au centre du traitement
Dans une péricardite aiguë inflammatoire sans complication particulière, le traitement repose généralement sur de l’aspirine ou un anti-inflammatoire non stéroïdien associé à de la colchicine.
La colchicine améliore le contrôle de la maladie et réduit le risque de nouvelles crises. Les corticoïdes restent réservés à certaines situations et ne constituent pas le premier choix lorsqu’un traitement classique convient, car leur utilisation favorise notamment les récidives dans certains contextes.
Le traitement change lorsque la péricardite possède une cause précise. Une origine bactérienne, une maladie auto-immune ou une autre affection sous-jacente impose alors une prise en charge adaptée à cette cause.
L’activité physique intense est interrompue pendant la phase inflammatoire. La reprise intervient progressivement après disparition des symptômes et contrôle de l’inflammation, avec une décision adaptée à chaque situation plutôt qu’un délai identique imposé à tous.
La péricardite peut récidiver
La disparition du premier épisode ne signifie pas toujours que la maladie est définitivement terminée.
Après une période sans symptôme, une nouvelle poussée inflammatoire peut survenir. Les anciennes séries rapportent environ 20 à 30 % de formes récidivantes ou persistantes après une péricardite idiopathique, en particulier lorsque la colchicine n’a pas été utilisée.
Une douleur qui réapparaît après l’arrêt du traitement doit donc conduire à une nouvelle évaluation médicale, plutôt qu’à reprendre seul les médicaments restants.
L’urgence survient lorsque le liquide comprime le cœur
L’inflammation peut s’accompagner d’un épanchement péricardique, c’est-à-dire d’une accumulation de liquide autour du cœur. La présence d’une petite quantité de liquide ne signifie pas, à elle seule, que la situation est grave.
Le danger apparaît lorsque l’épanchement devient suffisamment important ou se constitue assez rapidement pour comprimer le cœur et gêner son remplissage. Cette complication, appelée tamponnade cardiaque, nécessite une prise en charge urgente et peut imposer l’évacuation du liquide par péricardiocentèse.
Une fièvre supérieure à 38 °C, une évolution subaiguë des symptômes, un épanchement important, une tamponnade ou l’absence d’amélioration sous traitement anti-inflammatoire font partie des situations qui justifient une surveillance renforcée.
En cas de récidive, consultez
Le fait qu’une douleur augmente en position allongée ou diminue lorsqu’on se penche en avant ne permet jamais d’exclure un infarctus. Face à une douleur thoracique nouvelle et importante, prolongée ou accompagnée d’un essoufflement, de sueurs, d’un malaise, d’une perte de connaissance ou d’une aggravation rapide, il faut appeler le 15 ou le 112.
La position de la douleur donne donc un indice utile au médecin. Elle ne donne jamais, à elle seule, le diagnostic.
À SAVOIR
Dans l’Antiquité, Pline l’Ancien rapporte la légende d’Aristomène, un guerrier dont le cœur aurait été « couvert de poils ». Cette description est aujourd’hui parfois rapprochée de l’aspect filamenteux caractéristique d’une péricardite fibrineuse. Plusieurs siècles plus tard, en 1669, le médecin anglais Richard Lower décrit dans son Tractatus de Corde les effets constrictifs de certaines atteintes du péricarde, contribuant ainsi aux premières descriptions anatomiques de la péricardite constrictive.
